近日，浙江省中医院收到了患者余阿姨寄来的一面锦旗。

今年5月，余阿姨通过一位康复了的病友向浙江省中医院的诊后管理中心求助，随后余阿姨在该中心的安排下顺利完成了检查、入院、手术，出院后还得到了连续性的康复服务。

对余阿姨来说，这是她第一次享受到院内、院外一体化的服务。手术出院后，乳腺外科的主管医师吕晓皑主任为其制定了康复管理计划。在吕晓皑的带领下，健康管家榕榕和线上个案管理师海凤为其提供了从用药指导、健康咨询、饮食运动指导到化疗预约等在内的全程跟进。“这下真的是治疗有人管，康复有人问了。”余阿姨在送锦旗时感叹。

据悉，今年3月底，浙江省中医院成立了“诊后管理中心”，该中心联合省内独角兽企业微脉打造“互联网+全病程管理”服务。该中心以“离院不离医”的理念，为患者提供从就诊到康复的连续性健康管理服务。像余阿姨这样的患者，该中心已累计服务了387人次，服务覆盖妇产科、乳腺外科、肝胆胰外科、胃肠外科和针灸科等多个重点科室。

在首批开展的重点科室实践中，通过“互联网+全病程管理”，重点病组入院率大幅度提升，患者离院后随访宣教触达率实现了100%的覆盖，绝大部分在管患者都能遵医嘱按时用药、回院复诊复查。

自3月底以来，诊后疾病管理中心已多次收到患者及其家属的表扬信与感谢锦旗。

浙江省中医院积极响应省卫健委2024年印发的《关于推进连续医疗服务工作方案》的号召，依托AI等手段，打造诊后疾病管理中心，构建起“线上+线下”一体化的全病程管理模式。该模式突破传统医疗服务边界，通过专属沟通群、定期随访、个性化健康计划推送、线下陪诊等方式，确保患者在出院后仍能获得专业、持续、温暖的健康支持。

诊后疾病管理中心负责人表示：“我们希望通过这一创新服务，真正实现‘让数据多跑路，让患者少跑腿’的目标，帮助患者更好地完成治疗与康复过程，提升就医体验与健康效果。”